|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân…………………………....................................
Họ và tên người khai:……………………………………………………….................................
Dân tộc:…………………………….............Quốc tịch:………………………………....................
Nơi thường trú/tạm trú…………………………...............................……………………………..
Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân:……...................………
Đề nghị được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:
Họ và tên:……………………………................................…Giới tính:..…………………………
Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………...............................………………….
Dân tộc:………………………....................…….Quốc tịch:…………............……………………
Số Giấy CMND/Hộ chiếu:………………………................................……………………………
Nơi thường trú/tạm trú…………………………...............................……………………………..
…………………………………………………………...........................…………………….……….
Tình trạng hôn nhân hiện tại (1):……………………………............................…….…..……….
……………………………………………………………………...........................…………...……….
Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.
Đề nghị Uỷ ban nhân dân cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho(2)….....................
………………………………………………………………………………….................................…
để (3)………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………................................…
…………………ngày…........tháng….....năm.......…
Người khai |
